« terug naar vorige pagina Gezinshereniging Let op! U kunt alleen gebruik maken van dit inschrijfformulier indien de assistente u hiertoe opdracht heeft gegeven. Inschrijfformulier nieuwe patiënten Stap 1 van 3 33% Formulier wachtlijstU kunt zich hier aanmelden voor de wachtlijst middels onderstaand formulier. Wij zullen contact met u opnemen zodra er plek beschikbaar is. Dit kan 1-3 jaar duren. U dient voor ieder gezinslid (helaas) een apart formulier in te vullen. Naam* Roepnaam Voorletters Achternaam Meisjesnaam Geslacht*ManVrouwAndersGeboortedatum* DD MM JJJJ Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoonnummer(s)*E-mailadres* Naam zorgverzekeraar*Polisnummer*BSN nummer*Soort ID bewijs*PaspoortID-kaartRijbewijsDocumentnummer ID*(paspoort nr, ID-kaart nr of rijbewijs nr) Indien uw baby dit nog niet heeft, kunt u 000 invullenApotheek*Apotheek Van den Dries (Zuidplaslaan)Apotheek Waddinxveen (Limaweg)Apotheek West Gouwe (Kerkweg-West)AndersIk heb nog geen apotheekAndere apotheek*Vult u aub naam en plaats van uw huidige apotheek inNaam vorige huisarts*Plaats vorige huisarts*Patiënt verklaart dat:*Huisartsenpraktijk De Triangel zijn / haar vaste huisartsenpraktijk wordt en u ION (inschrijving op naam) zal aanmelden. Uw huidige huisarts krijgt hiervan een melding en zal ons vervolgens uw medische gegevens toesturen en u uitschrijven uit zijn / haar praktijk. Hiertegen heeft u geen bezwaar. AkkoordNiet akkoord Medisch dossierHet kan enige tijd duren voordat wij uw medisch dossier van uw vorige huisarts ontvangen. Als u in de tussenliggende periode klachten heeft, dan is het voor ons handig om al iets over uw medische geschiedenis te weten. Om die reden bieden wij u de mogelijkheid om ons alvast van een aantal gegevens te voorzien. U bent niet verplicht deze pagina in te vullen. Heeft u klachten (gehad) van hoge bloeddruk?janeeHeeft u klachten (gehad) van hart- of vaatziekten?janeeHeeft u klachten (gehad) van hoog cholesterol?janeeHeeft u klachten (gehad) van suikerziekte?janeeHeeft u klachten (gehad) van longziekten (bijv Astma, COPD, TBC)?janeeHeeft u klachten (gehad) van schildklierziekten?janeeHeeft u klachten (gehad) van lever- of darmziekten?janeeHeeft u klachten (gehad) van aanhoudende gewrichtsklachten?janeeHeeft u klachten (gehad) van overspanning, depressie, angsten of eetstoornis?janeeHeeft u klachten (gehad) van andere ernstige ziekten?janeeIndien u bij een van bovenstaande vragen JA heeft ingevuld, kunt u hieronder een toelichting geven.Bent u ooit geopereerd?janeeWanneer en welke operatie(s) heeft u gehad?Bent u momenteel onder behandeling van een specialist?janeeWaarvoor bent u onder behandeling? Svp ook specialisatie en naam specialist vermeldenGebruikt u medicijnen?janeeWelke medicijnen gebruikt u?Heeft u in het verleden een griepprik gehad?janeeBent u allergisch of ergens overgevoelig voor?janeeWaar bent u allergisch of overgevoelig voor?Rookt u?janeeHeeft u een wilsbeschikking / euthanasieverklaring?janeeToelichtingMocht u naar aanleiding van bovenstaande vragenlijst een aanvullende toelichting willen geven, dan kan dit in onderstaand veld. LSP (= Landelijk SchakelPunt)Wij verzoeken u vriendelijk doch dringend onderstaande informatie over elektronische uitwisseling van patiëntengegevens te lezen en in te vullen. Uw huisarts verzoekt uw toestemming. Geeft u toestemming voor het delen van medische informatie met de huisartsenpost en beperkte laboratoriumuitslagen met de apotheek? We delen alleen informatie die NOODZAKELIJK is om u goede medische zorg te verlenen. Hierdoor kan ook een waarnemend huisarts / specialist en de apotheek over uw recente gegevens beschikken indien dat noodzakelijk is. Verdere informatie op: www.volgjezorg.nl of vraag de folder bij de assistente. Hierbij geef ik WEL / GEEN toestemming voor uitwisseling van medische gegevens via LSP*WELGEENik beslis laterCAPTCHACommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.